Diabetesbedarf auf Rezept – was zahlen die gesetzlichen Krankenkassen?

Die Grundlage für die Versorgung von Menschen mit Diabetes bildet das Sozialgesetzbuch. Hier ist in § 12 SGBV festgelegt: „Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“

Auf dieser Grundlage schließen die gesetzlichen Krankenkassen Verträge zur Versorgung ihrer Versicherten mit Fach- und Versandhändlern für Diabetesbedarf wie DIASHOP ab.

Blutzuckermessgeräte fallen unter die Kategorie „Hilfsmittel zum Gebrauch“ und werden von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet, sofern es sich um gängige Messgeräte handelt (bei Blutzuckermessgeräten mit aufwändigen Zusatzfunktionen kann ein Eigenanteil fällig werden). Voraussetzung ist, dass der/die Versicherte eine Insulintherapie durchführt, also Insulin mit dem Pen spritzt oder über eine Insulinpumpe abgibt. In der Regel bezahlt die Krankenkasse diesen Versicherten ein Messgerät pro Jahr.

Auf dem Rezept muss die Diagnose „insulinpflichtig“ angegeben sein.

Auch Menschen mit Diabetes, die kein Insulin spritzen, wird ein Blutzuckermessgerät bezahlt - sie erhalten allerdings deutlich weniger Blutzuckerteststreifen.

Tipp: Defektes Blutzuckermessgerät reklamieren

Wenn ein Blutzuckermessgerät defekt ist, zahlt die Krankenkasse nicht automatisch ein neues. Wenn innerhalb eines Jahres nach Kauf ein Defekt auftritt, muss ein kostenloser Austausch durch den Hersteller erfolgen. In diesem Fall wenden Sie sich bitte an den DIASHOP Kundenservice (sofern Sie das Blutzuckermessgerät über DIASHOP erhalten haben), der sich um die Reklamation kümmert.

Tipp: Auswahl des passenden Blutzuckermessgerätes

Lassen Sie sich vor der Auswahl des Blutzuckermessgerätes beraten – von Ihrem Diabetesteam, oder vom DIASHOP Kundenservice bzw. in einem Diabetes-Fachgeschäft von DIASHOP. Es gibt viele verschiedene Geräte – jeder findet ein passendes Modell. Einige Geräte sind zum Beispiel speziell für ältere, motorisch eingeschränkte oder sehbehinderte Menschen geeignet. Sie haben große Tasten und ein kontrastreiches Display. Einige Modelle verfügen auch über eine Sprachansage.

Blutzuckerteststreifen sind keine Heil- oder Hilfsmittel, sondern werden als „Arzneimittel“ eingestuft. Sie fallen daher ins „Budget“, das der Ärztin/dem Arzt für die Behandlung eines Patienten mit Diabetes zur Verfügung steht.

Der Richtwert für die Verordnung beträgt 600 Blutzuckerteststreifen pro Quartal – bei Typ-1-Diabetikern sowie Patienten mit Typ-2-Diabetes, die mit Insulin behandelt werden. Wie viele Teststreifen tatsächlich verordnet werden, liegt im Ermessen der Ärztin/des Arztes. So können im Einzelfall, zum Beispiel für Kinder oder Schwangere, auch größere Mengen verordnet werden.

Menschen mit Typ-2-Diabetes, die nicht mit Insulin behandelt werden, können 50 Blutzuckerteststreifen pro Quartal erhalten – darüber entscheidet ebenfalls die Ärztin/der Arzt.

Bei der Verwendung eines Systems zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) bzw. des FGM-Systems FreeStyle Libre übernehmen die Krankenkassen ebenfalls die Kosten für eine reduzierte Menge von Blutzuckerteststreifen, zum Beispiel 200 Stück pro Quartal. Sie werden zur Kalibration benötigt (nur bei CGM ) bzw. um den Blutzucker in kritischen Situationen zu messen.

Zur Blutzuckerselbstkontrolle wird ein Lanzettengerät („Stechhilfe“) zur Blutentnahme benötigt. Hier handelt es sich um ein „Hilfsmittel zum Gebrauch“. Ein solches Lanzettengerät ist meist im StartSet des Blutzuckermessgerätes enthalten. Darüber hinaus übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen in der Regel die Kosten für ein Lanzettengerät pro Jahr.

Lanzetten sind „Hilfsmittel zum Verbrauch“, die regelmäßig zur Blutzuckerselbstkontrolle benötigt werden. Lanzetten sind Einmalprodukte, die nach jeder Verwendung gewechselt werden sollten. Die Kosten für diesen Verbrauch werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Achtung, Ausnahme: Es gibt spezielle (kostenintensive) Sicherheits-Lanzetten, die nur in Ausnahmefällen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden:
Sicherheitsprodukte können für pflegebedürftige Menschen mit Diabetes verordnet werden. Auf dem Rezept muss formlos eine medizinische Indikation vermerkt werden, z.B.
• Der Vermerk „Pflegebedürftig“
• Die Angabe des Pflegegrades, sofern bekannt
• Der Vermerk „Hilfe einer dritten Person notwendig“
• Der Vermerk „für schwer sehbehinderten Patienten

Die Kosten für Kontrolllösungen und Batterien werden von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht übernommen.

Insulinpens mit austauschbarer Insulinpatrone sind „Hilfsmittel zum Gebrauch“. Die Verordnung richtet sich nach der Therapie. Dabei werden Insulinpatrone und Insulinpen aufeinander abgestimmt. Für das Insulin eines bestimmten Herstellers gibt es den jeweils passenden Insulinpen. In der Regel übernehmen gesetzliche Krankenkassen die Kosten für einen Insulinpen pro Jahr. Wird für die Therapie mehr als ein Insulinpen gleichzeitig verwendet, die entsprechende Menge.

Achtung, Ausnahme: Inzwischen gibt es digitale Insulinpens (zum Beispiel Pendiq 2.0), die Daten zur Insulinabgabe speichern und an das Smartphone oder andere Geräte übertragen. Diese zählen nicht zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Die Ärztin/der Arzt muss die Notwendigkeit besonders begründen. Die Krankenkassen prüfen die Genehmigung und erstatten eventuell (nur) einen Teilbetrag. Den Restbetrag müssen Versicherte ggf. selbst bezahlen.

Tipp: Defekten Insulinpen reklamieren

Wenn ein Insulinpen defekt ist, zahlt die Krankenkasse nicht automatisch einen neuen. Wenn innerhalb eines Jahres nach Kauf ein Defekt auftritt, muss ein kostenloser Austausch durch den Hersteller erfolgen. In diesem Fall wenden Sie sich bitte an den DIASHOP Kundenservice (sofern Sie den Insulinpen über DIASHOP erhalten haben), der sich um die Reklamation kümmert. Der defekte Insulinpen muss eingeschickt werden.

Pennadeln sind „Hilfsmittel zum Verbrauch“, die regelmäßig zum Spritzen von Insulin benötigt werden. Pennadeln sind Einmalprodukte, die nach jeder Verwendung gewechselt werden sollten. Die Kosten für diesen Verbrauch werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Achtung, Ausnahme: Es gibt spezielle (kostenintensive) Sicherheits-Pennadeln, die nur in Ausnahmefällen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden:
Sicherheitsprodukte können für pflegebedürftige Menschen mit Diabetes verordnet werden. Auf dem Rezept muss formlos eine medizinische Indikation vermerkt werden, z.B.
• Der Vermerk „Pflegebedürftig“
• Die Angabe des Pflegegrades, sofern bekannt
• Der Vermerk „Hilfe einer dritten Person notwendig“
• Der Vermerk „für schwer sehbehinderten Patienten

Insulinpumpen sind „Hilfsmittel zum Gebrauch“, die nicht zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Die Kosten werden nur bei begründeter medizinischer Indikation übernommen.

Mit DIASHOP eine Insulinpumpe beantragen:

1. Besprechen Sie mit Ihrem Diabetesteam, ob eine Insulinpumpe für Sie in Frage kommt.
2. Wählen Sie Ihre Insulinpumpe aus.
3. Passt alles, schreibt die Diabetologin/der Diabetologe ein Rezept mit der entsprechenden Diagnose über das ausgewählte Insulinpumpenmodell.
4. Senden Sie dieses Rezept an DIASHOP*. Unser Insulinpumpen-und CGM-Team kümmert sich um die Beantragung bei der Krankenkasse. Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) informiert Sie und Ihr Diabetesteam, sollten weitere Unterlagen benötigt werden.
5. DIASHOP übernimmt die Folgeversorgung mit dem Zubehör für Ihre Insulinpumpe. Dafür ist ein separates Rezept erforderlich.

Bei der Erstversorgung gibt es in der Regel eine Probephase zwischen drei und sechs Monaten.

Lesen Sie dazu auch unsere Praxistipps, rund um die Genehmigung von Insulinpumpen und CGM-Systemen.

*Rezepte über die Insulinpumpe t:slimX2 werden nur von der Firma VitalAire direkt angenommen. Dieses Unternehmen arbeitet nicht mit dem Fach- und Versandhandel und Apotheken zusammen.

Wenn die Insulinpumpe bewilligt wurde, werden auch die Kosten für das Zubehör (Infusionssets, Reservoire) übernommen. Ausnahme: Batterien

Tipp: Liegedauer der Infusionssets einhalten

Viele gesetzliche Krankenkassen haben inzwischen Versorgungsverträge (Pauschalversorgung) mit Fach- und Versandhändlern geschlossen, in den eine bestimmte Menge an Infusionssets bzw. Pods (Omnipod) enthalten sind. Dies orientiert sich u.a. an Herstellerempfehlungen über die Liegedauer der Infusionssets/des Pods. Sollte sich trotz sorgfältiger Anwendung ein medizinisch notwendiger Mehrbedarf ergeben, beantragt DIASHOP diesen bei der Krankenkasse. Wir weisen aber darauf hin, dass für die Genehmigung eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst notwendig sein kann.

Tragesysteme für Insulinpumpen sind „Hilfsmittel zum Gebrauch“. Hier gilt: Maximal zwei pro Jahr werden bezahlt – allerdings nur, wenn es sich um Original-Tragesysteme der Insulinpumpen-Hersteller handelt. Bei Taschen für Insulinpumpen anderer Hersteller (zum Beispiel bre.parat, mellitus-one) prüfen wir die Übernahme der Kosten durch Ihre Krankenkasse und informieren Sie dazu. Bitte beachten Sie, dass für diese Tragesysteme ggf. die Zahlung eines Eigenanteils notwendig ist. Ausgenommen von einer Kostenübernahme sind Armgurte zur Fixierung von Sensoren sowie Textilien, wie spezielle Sporttrikots mit eingenähter Pumpentasche oder Unterwäsche. Dies trifft auch auf „reine Dekorationsartikel“ wie Klebefolien für Insulinpumpen zu.

Tipp: Defektes Tragesystem reklamieren

Wenn ein Tragesystem defekt ist, zahlt die Krankenkasse nicht automatisch ein neues. Wenn innerhalb von sechs Monaten nach Kauf ein Defekt auftritt, muss ein kostenloser Austausch durch den Hersteller erfolgen. In diesem Fall wenden Sie sich bitte an den DIASHOP Kundenservice (sofern Sie das Tragesystem über DIASHOP erhalten haben), der sich um die Reklamation kümmert. Das defekte Tragesystem muss eingeschickt werden.

Real-Time (rt) Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung sind „Hilfsmittel zum Gebrauch“, die nicht zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Die Kosten werden nur bei begründeter medizinischer Indikation übernommen.

Mit DIASHOP ein CGM-System beantragen:

1. Besprechen Sie mit Ihrem Diabetesteam, ob ein CGM-System für Sie in Frage kommt.
2. Wählen Sie Ihr CGM-System aus (gekoppelt an eine Insulinpumpe oder Einzelgerät)
3. Passt alles, schreibt die Diabetologin/der Diabetologe ein Rezept mit der entsprechenden Diagnose über das ausgewählte CGM-System.
4. Senden Sie dieses Rezept an DIASHOP*. Unser Insulinpumpen-und CGM-Team kümmert sich um die Beantragung bei der Krankenkasse. Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) informiert Sie und Ihr Diabetesteam, sollten weitere Unterlagen benötigt werden.
5. DIASHOP übernimmt die Folgeversorgung mit dem Zubehör für Ihr CGM-System.

Lesen Sie dazu auch unsere Praxistipps, rund um die Genehmigung von Insulinpumpen und CGM-Systemen.

*Rezepte über Dexcom und FreeStyle Libre werden nur von den Herstellern direkt angenommen. Diese Unternehmen arbeiten nicht mit dem Fach- und Versandhandel und Apotheken zusammen.

Wenn das CGM-System bewilligt wurde, werden auch die Kosten für das Zubehör (Transmitter, Sensoren) übernommen. Sie sind „Hilfsmittel zum Verbrauch“. Ausnahme: Batterien.

Tipp: Tragedauer der Sensoren einhalten

Bei CGM-Sensoren muss die empfohlene Tragedauer eingehalten werden, da sich die Kostenübernahme auf die medizinisch notwendige Versorgung beschränkt. Wird eine vom Hersteller empfohlene Liegedauer nicht erreicht, muss der Sensor reklamiert werden. In diesem Fall wenden Sie sich bitte an den DIASHOP Kundenservice (sofern Sie den CGM-Sensor über DIASHOP erhalten haben), der sich um die Reklamation kümmert. Der defekte Sensor muss eingeschickt werden.

Mittel zur Hautdesinfektion (zum Beispiel alkoholische Sprühlösungen, Alkoholtupfer) werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Auch Pflasterentferner zählen nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen.

In der Regel gilt dies auch für Hautschutz-Produkte (zum Beispiel Cavilon, Askina, Skin-prep), die zum Schutz vor Hautreizungen unter dem Pflaster aufgebracht werden. Hier gibt es Ausnahmen, abhängig vom Einzelfall und der Krankenkasse.

Bei Produkten zur Fixierung von Sensoren, Pods und Infusionssets gibt es Unterschiede:

• Kinesiotapes und andere Tapes werden nicht übernommen
• Bei Folien, Vlies und Pflaster hängt es vom Einzelfall und der Krankenkasse ab

Auch wenn ein Rezept der Ärztin/des Arztes vorliegt, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen erfahrungsgemäß nur einen Teil der Kosten für Blutdruckmessgeräte. Die Krankenkassen prüfen die Genehmigung und erstatten eventuell (nur) einen Teilbetrag. Den Restbetrag müssen Versicherte ggf. selbst bezahlen.

Patienten, die bestimmte Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung einnehmen, müssen regelmäßig ihren INR-Wert kontrollieren (lassen). Diesen Wert können Sie mit einem Messgerät (zum Beispiel CoaguChek) selbst zu Hause messen. Es zählt nicht zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Die Kosten werden nur bei begründeter medizinischer Indikation übernommen. Wenn das Messgerät zur Messung der Blutgerinnung bewilligt wurde, werden auch die Kosten für das Zubehör (Teststreifen, Lanzettengerät, Lanzetten) übernommen. Ausnahme: Batterien.

Viele Produkte bei DIASHOP fallen in das „Selbstzahler-Sortiment“ – das sind praktische und nützliche Dinge für den Alltag mit Diabetes. Für diese Produkte gibt es keine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen:

• Produkte mit schneller Energie bei niedrigen Blutzuckerwerten (Traubenzucker, Glukose als Gel oder flüssig)
• Hautpflegeprodukte
• Küchen- und Personenwaagen
• Alternativen zu Haushaltszucker, Getränke, Marmeladen
• Taschen für Diabetesbedarf, Kühltaschen, Hüllen und Tragesysteme für Insulinpumpen, die nicht original vom Insulinpumpen-Hersteller kommen
• Bücher
• Diabetesschmuck
• Kanülensammelboxen, spezielle Kappen für Insulinpens („Timesulin“)